新冠时代结核防控不容乐观 坚定目标推进终止结核病国际承诺

过去三年，当全球目光聚焦新冠疫情时，另一种古老的传染病却在我们的“忽视”中卷土重来。世界卫生组织前不久发布的《2022年全球结核病报告》显示，2021年，无论是新发结核病患者数量、耐药结核病患者数量还是结核病死亡人数，都较往年有所上升。世界各国此前在结核病防控中取得的进展出现停滞甚至逆转，结核病防控形势不容乐观。

在此背景下，北京大学于11月15日举办“坚定目标，推进终止结核病的国际承诺”媒体研讨会，邀请世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹、中国疾病控制预防中心结控中心主任赵雁林、比尔及梅琳达·盖茨基金会高级项目官汪宏、浙江省疾病预防控制中心结核病防制所副所长陈彬等多位专家围绕结核病防控、推进实现终止结核病目标等问题进行深入交流讨论并回答媒体提问。

结核病患者数和耐药结核病患者数首次双双增加 全球结核病防控进展因新冠停滞

2022年10月27日，世界卫生组织发布了2022年全球结核病报告。报告估算，2021年，全球新发结核病患者1060万，较2020年增加4.5%;2020年至2021年，耐药结核病负担增加了3%，2021年有45万例耐利福平结核病新病例。这是多年来首次报告结核病患者数和耐药结核病患者数双双增加。此外，结核病死亡人数也再次增加。2021年，全球160万人死于结核病，超过2020年和2019年死亡人数，回到2017年水平。

世界卫生组织驻华代表处技术官员陈仲丹博士表示，新冠肺炎的大流行，继续对获得结核病诊断、治疗以及结核病负担产生破坏性影响。众所周知，对结核病防治，全球有世卫组织《终止结核病战略》(2016—2035 年)、联合国可持续发展目标(2016-2030)、联合国结核病高级别会议2022里程碑目标等三个主要战略/目标，其中2022里程碑目标已尽在眼前。

目标实现方面，陈仲丹介绍，2022年里程碑目标是2018年到2022年要治疗4000万结核病患者，而截止到2021年底，全球治疗了2630万患者，仅完成目标的66%;对耐多药、耐利福平结核病患者治疗的目标是150万，而目前只实现了不到65万，完成率为43%;资金方面更是远远不足，2022里程碑中要求，包括诊断、治疗、预防等结核病基本服务每年经费支出目标为130亿美元，但实际上，完成最好的2019年也只有60亿美元，这两年更是下降到54亿美元;研发经费则不到全球目标20亿美元的一半，仅为每年9亿美元。“可以说，我们在2019年前取得的进展已经放缓、停滞甚至遭到逆转，全球实现终止结核病目标的进程偏离了轨道。”陈仲丹说。

虽然新冠让结核病防控放慢脚步，但这份报告中也有不少好消息。陈仲丹介绍，结核病治疗效果并没有出现恶化，治疗成功率、完成率等指标有所改善，其中耐药、耐多药结核病患者的治疗成功率仍在稳定上升，达到60%。此外，研发创新方面近两年也取得快速进展，有很多新的诊断方法、技术面世并投入使用。其中，性能优于传统的皮肤实验的结核菌感染皮肤实验推进了三种，疫苗方面，截止到2022年9月，有16种疫苗在进行临床试验，包括一期4种、二期8种、三期4种。

关口前移 推进无结核社区创建

新冠疫情在过去三年对正常的医疗秩序有所冲击，但中国抗击结核的决心仍然坚定。2022年世界防治结核病日，世界卫生组织结核病和艾滋病防治亲善大使彭丽媛在致辞中说：“中国政府和社会各界积极采取行动，关心关爱结核病患者，确保治疗不因疫情中断。受新冠肺炎疫情影响，结核防治任务更加艰巨。面对新的挑战，我们必须有信心、有爱心、有恒心。”

在15日的研讨会上，多位专家学者也介绍了近年来我国在结核病防控方面进行的努力和成效。中国疾病控制预防中心结控中心主任赵雁林介绍，如果按照现有的传统模式开展结核防控，我国实现结核病流行目标难度非常大，可能得要到2087年。因此，要实现既定目标，我们亟需创新手段、综合施策，其中很关键的一步就是关口前移，采取主动发现措施，对亚临床期结核病和对新近感染者给予早期干预。

赵雁林指出，结核病患者在出现临床症状之前，结核病的发生通常要经历暴露于结核菌环境、潜伏感染、前驱期、亚临床期和临床期等几个阶段，最终发展成为活动性结核病。这些阶段往往由于起病缓慢、症状不典型、发病隐匿，暴露史不清等导致溯源困难。因此，通过主动筛查加上预防性治疗等措施，发现亚临床期和新近感染者等高危人群，并给予早期干预措施尤为重要。“让其不发病或者少发病，也就减少了后续社区传播。”赵雁林强调说。

赵雁林特别提到了“无结核社区”创建行动。赵雁林用一个包含促、防、控、诊、治、康全方位要素组成的无结核社区logo介绍了这一行动。所谓无结核社区，是指在一定时期内社区的常住人口结核病发病率低于10/10万。“从社会基本单位的社区开始，由点到线再到面，逐步朝着终结结核流行目标迈进，从创建从无结核社区逐步到无结核区县(常住人口发病率10/10万以下)，再到无结核城市、无结核省、无结核国家，这是实现终结结核病目标的中国路径。”

那么要如何创建“无结核社区”?除了前述提到的主动筛查和预防性治疗，赵雁林认为，创建“无结核社区”还要实施社会动员和健康教育、对高危人群进行主动筛查、对患者和新进感染者给予规范的诊治、加强管理提高患者治疗依从性、给患者提供心理和营养支持、提高结核病诊疗能力、全方位关怀患者等综合措施。

创新筹资支付方式 浙江衢州推出结核病治疗零负担

结核病特别是耐药结核病治疗周期长、患者经济负担重，结核病对患者的灾难性支出也导致防控目标难以实现。本次研讨会上，盖茨基金会全球卫生体系及政策高级项目官汪宏介绍了我国在结核病卫生筹资以及支付方式上进行的一些尝试和探索。

汪宏介绍，盖茨基金会在中国开展了近十五年的结核病防控工作，并在不同项目中开展了支付方式和筹资渠道试点工作。比如一期项目针对耐药结核病服务引进了按病种付费方式，在二期、三期项目中开拓了多渠道筹资方式，并且把病种支付方式引进到普通结核病与耐药结核病服务的费用支付中。在宁夏结核病项目(2009-2015年)中，把按人头付费的方式引入到基本卫生服务和病人管理中。而最近与医保局合作的项目中，则采取了国际上最为创新的捆绑支付方式，也就是将病人治疗全疗程中的门诊、住院等全部服务捆绑起来制定一个支付标准。这是以病人的健康治疗结果为终点进行的支付方式，用以提高服务的的治疗最终效果，减少不必要的服务和费用，降低病人经济负担。

汪宏特别提到了宁夏项目，该项目不仅关注患者诊疗，同时亦注重现在大力提倡的早期发现、早期诊断、早期治疗。宁夏项目有两个阶段，第一个阶段主要关注卫生服务系统能力的提升。“我们注意到如果只是做结核病，有的时候很难突破”，汪宏说，因此项目的第二个阶段把结核病引入到整个卫生系统改革，作为检验改革效果的工具。“这个项目将病人从发现到治疗的整个过程进行梳理，并分别予以干预，比如通过人头付费加绩效奖金的激励的办法，让基层卫生服务人员更关注那些疑似病人，尽早转诊，减少确诊的延误。而在治疗阶段，通过人头付费、总额预算管理、绩效奖金等形式加强病人的治疗与管理。”

在降低患者负担方面，浙江省衢州市走在了全国前列，推出了结核病病人治疗零负担的政策。浙江省疾病预防控制中心结核病防制所副所长陈彬介绍，衢州也存在老年人发病率高、患者早期发现困难等问题，对此，衢州市开展了结核病防治提升年行动，包括一大目标、三项核心防控措施、四项任务、五大保障和三十个指标。

其中一大任务就是把衢州发病率从2021年67/10万降到2025年的55/10万，年递降率5%-7%。为达成这一目标，衢州市实施了“主动筛、免费治、住院补”三项核心防控措施。主动筛方面，衢州市在在浙江省疾病预防控制中心指导下，从2020年启动了65岁以上农村老年人免费筛查肺结核项目，每人配套55元经费，纳入衢州市十大民生实事;免费治则是在浙江省提出的耐药病人自付比例低于10%的基础上，衢州市推出耐药结核病病人治疗零负担，通过财政兜底解决耐药病人的费用负担;针对住院隔离难以有效推行的问题，衢州推出“住院补”，通过协商，结核病人在原先隔离治疗7天基础上，每个病人每天再给予财政补助600元，补贴医院感染科住院成本，让病人住到转阴为止。

陈彬介绍，这些措施的实施已取得初步成效，通过对老年人的主动筛查，发现了不少结核病人，避免了进一步传播，估算每年可以避免5000人被感染，三年可节约经费1.5亿元以上。此外，筛查还早期筛查出许多肺气肿、肺炎、肺部肿瘤等其他疾病，起到了非常好的民生效用，得到了群众的好评。而零负担的治疗和住院补贴，则解决了病人的后顾之忧，使得病人住院率有了很大提升，治疗效果也大大提升。

三年的新冠疫情扭转了多年来全球在结核病防控中取得的进步，我们与终结结核病的目标似乎渐行渐远。但新冠疫情带来的全社会对公共卫生领域关注，或将成为我们推出结核病防治措施的契机，新冠造成的沉重负担不应再重演，终结结核病势在必行。