关注
知乎网
2022-03-22 19:39
今年3月24日，是第27个世界防治结核病日，世界卫生组织将“生命至上 全力投入 终结结核”定为结核病日宣传主题。该主题也提示我们，在与这个古老疾病斗争中，我们仍尚未取胜，为了实现“终结结核病流行”的目标，全球各国仍需加大资源抗击结核病。在此背景下，北京大学社会化媒体研究中心于3月21日在线召开“统筹多方力量，为结核患者减负”研讨班，邀请杜克大学医学院人口健康科学系 Mary & James Semans 医学与全球健康讲席教授汤胜蓝，武汉大学公共卫生学院教授、武汉大学全球健康研究中心主任毛宗福，南京医科大学康达学院人文与管理学部主任、南京医科大学卫生政策研究中心主任陈家应三位知名专家就后疫情时代结核防控的挑战及应对、结核患者减负措施的探讨和建议以及在结核防控中医保支付方式等话题，分享了各自领域的研究成果。
结核病灾难支出形势严峻 耐药结核病患者经济负担高
作为最古老的传染病之一，人类至今仍饱受结核病困扰，世界卫生组织2019年公布数据表明，罹患结核病是全球第13大死因，并位居单一传染病死因之首。面对仍在流行的结核病，世界卫生组织提出了在2035年终结结核病的战略，联合国可持续发展目标(SDG) 中也包含防治结核病目标。然而，从实际进展来看，我们距实现这两个目标仍有很大差距。
汤胜蓝介绍，联合国可持续发展目标(SDG) 要求，到2030年，结核病死亡人数相比2015年下降90%、结核病发病率下降80%、结核患者家庭发生灾难性支出的比例降至0%。而目前，这三个目标的进展都非常不尽人意。例如，截至2019年，全球仍有49%的结核病患者面临着灾难性费用支出，虽与之前相比有所进步，但距离我们设置的0%的目标仍差距巨大。受新冠肺炎疫情影响，患者发现率下降、治疗被迫中断等问题又给终止结核的目标蒙上更深的阴影。
据世界卫生组织在2019年的估算，我国新发利福平耐药结核病患者6.6万人，排名全球第二。而耐药就意味着治疗时间更长、治疗花费更高、治愈疾病更困难。结核病导致的医疗卫生家庭灾难性支出方面，中国仍是负担较高的国家，灾难性支出者占总患病人口的19.72%。
毛宗福从宏观、中观、微观三个方面分析了造成我国耐多药结核病患者负担高的成因。从宏观上讲，造成我国结核病高负担主要包括四个方面原因：一是国家发展水平，从世界范围内看，结核病高负担国家主要集中在人口基数大的发展中国家;二是分级财税制度导致的经费投入不平衡不充分突出，同时存在绝对性和结构性缺口;三是医疗卫生服务体系三级网相互割裂甚至相互竞争，对医疗服务起了反向激励;四是缺乏有效疫苗以及创新研发动力不足。
从中观上而言，毛宗福认为，地方财政在投入额度和资金使用方向上没有固定模式，具有一定随意性，这就会导致对结核病的投入配置优化度不够、效率不高。此外，基本医疗保险覆盖范围不足、大病医疗保险和医疗救助政策向结核病倾斜不对等也加重了患者的疾病负担。
而微观方面，患者自身年龄、用药情况、职业和家庭经济状况、是否能及时就诊、依从性、是否患有并发症等也会影响患者疾病的负担。
多地探索结核病防治地方样本 中央地方打“组合拳”减轻患者负担
作为结核病高负担国家，我国在防控结核病方面做出了大量的努力和投入。汤胜蓝介绍，目前中国基本医疗保障覆盖非常高，可能超过96%，医保基本覆盖到了结核病患者。此外，医保还对结核病有倾斜政策，省市的居民基本医疗保险将结核病纳入门诊慢特病，报销比例达到了60%-70%，将耐多药/广泛耐药纳入门诊重病，报销比例与住院持平。
作为全国人大代表，毛宗福在2021年两会上提案统筹多项举措实现耐多药结核“零负担”。他也介绍，目前国家对中西部结核病重点地区进行重点转移支付、扩大医保目录范围、通过药品谈判和集中带量采购等政策都进一步减轻了患者负担。
国家层面外，不少地方也探索出了各具特色的结核病防治路径。毛宗福介绍，宁夏要求各市县按照人均不低于1.5元的标准，将结核病防治经费纳入地方财政预算，此外，部分地区民政部门还会提供交通和误餐费补助，弥补患者因就医产生的费用缺口。
与宁夏不同，浙江则是由省财政出资，将结核病纳入城乡居民门诊规定病种范围，这也是浙江省2019年省政府“十件民生实事”之一。在江苏省，2020年投入耐多药结核防治专项经费4000万元，其中2000万是补贴药品，财政先后采购利奈唑胺、莫西沙星、左氧氟沙星、环丝氨酸、氯法齐明、丙硫异烟胺及贝达喹啉等二线药物，免费提供患者;将部分高值特药纳入“双通道”管理，单行支付，提高患者院外用药可及性。 此外，河南省安阳市是中部地区，出台了《关于规范完善重特大疾病医疗保障门诊特定药品使用的通知》，将贝达喹啉、德拉马尼确定为特定药品，提高了报销标准。
结核病“零负担”仍面临挑战 专家建议发挥医保激励作用规范诊疗行为
减负担不等于零负担，三位参会专家均表示，针对结核病患者尤其是耐药结核病患者经济负担重的问题，我国医保政策、社会保障政策仍有尚需完善之处，结核病防控仍面临不小的挑战。
汤胜蓝认为，虽然我国基本医疗覆盖非常高，但目前相关政策对结核病患者诊疗保障还有许多不足的地方。一是医保与医疗政策不协调，住院患者较高的起付线和结核病患者需住院治疗间存在悖论。汤胜蓝介绍，现在住院患者起付线在600-800元，地市、省一级医院则更高一些。“设置起付线是为了防止不该住院的人住院，控制医疗费用，但结核病是传染病，疾控又鼓励结核病人住院治疗，那么这在政策上是不协调的。”汤胜蓝说。二是结核病社会保障仍不健全。汤胜蓝介绍，目前对耐多药、广泛耐多药患者除医疗救助外，没有很好的社会保障制度，不少家庭贫困的患者即使享受到免费诊疗，但一些由此引发交通费、住宿费等其他费用对他们来讲仍是沉重的负担，对于这样的患者，仅仅减免医疗费用是远远不够的，还应该要一些社会保障机制，这样才能保证他们完成全疗程治疗。
陈家应认为，目前我国实施的“三位一体”结核病防治模式(以定点医院为主体实行结核病“防、治、管”一体)。主要由结核病定点医院负责结核病的诊断、治疗和管理，而当前以医疗收入为主的医院经济补偿模式，在客观上会影响到他们主动预防疾病的积极性。因此，我们需要在结核病的治疗与防控中，发挥多方面的作用，尤其是医保在激励医院主动开展预防工作的积极性方面发挥作用。
变分开结算为捆绑支付 正向激励推动结核病防控
关于发挥医保激励和引导作用，陈家应介绍了比尔及梅琳达·盖茨基金会与国家医保局合作的关于通过医保支付来促进结核病防控的项目。陈家应介绍，该项目希望通过改革医保支付方式规范医疗服务行为，激励医疗机构强化患者健康管理，减轻患者负担。
陈家应表示，通过支付和报销，医保对供需双方都有影响，但目前医保对供方也就是医疗机构行为的规范和激励作用有限。以结核病为例，其治疗周期较长，其中既包括住院治疗也包括门诊治疗，但目前门诊和住院分开结算的方式对减少结核病人的过度住院等不必要服务缺乏约束力，从而会增加病人和医保的负担。陈家应认为，发挥医保支付方式的激励和引导作用是非常必要的，可以更有效地规范供方行为，强化患者管理。
基于上述问题，考虑到结核病诊疗规范明确、临床路径清晰，疗程相对固定，该项目选择了按病例全疗程“门诊+住院”的捆绑支付方式。按照临床路径把患者诊治全疗程可能发生的各种服务和费用按照概率测算出来，再结合当前实际费用发生水平，确定一个合理的全疗程医疗费用，从而制定平均每一个患者全疗程的支付定额标准。
陈家应介绍，这一项目目前已在4个国家级DIP试点的项目市实施，覆盖了33个县市区，1442万人口。目前的具体方案可以归纳为二个方面：一是按照区域人头总额预算打包付费。比如这个区域有1000个结核病人，即按支付标准核定1000位结核病患者的支付总额，将支付总额打包付给定点医疗机构。二是按患者数进行门诊与住院捆绑定额付费。每位结核病人均按全疗程定额支付，根据治疗的患者数确定支付总额，是按照测算基础年数发生的病例数作为支付总额。无论是区域定额还是门诊住院捆绑定额，均是按照测算基础年份发生的病例数作为参考支付总额，而且有的地区还实行了总额不是固定的，而是逐年增加。在区域按人头支付的地区，总额是包干给到定点医院，在按治疗的患者数门诊住院捆绑按疗程定额支付的地区，也会有一个医保用于结核病补偿的预算支付总额，如果总额有结余(即实际发病的患者数少于预算)，也会按比例奖励给定点医院。另外，为了保证质量，各地区都把全过程规范诊疗的评价结果，作为医保结算依据，按照考核结果兑现医疗费用。
“这个项目的重要意义不仅仅在于结核病患者的治疗，通过这样一种改革，还有利于探索如何实现以购买以健康为目标的医保支付导向。”陈家应说。过去医保是购买服务，而购买服务的结果可能是医疗机构不提供服务就没有收入。现在换一种方式，如果病人减少了，人群健康了，医疗机构能够获得更多的收入，只有这样医疗机构才有动力开展疾病预防，提升居民的健康水平，这才是我们发展卫生健康事业的目标。
推动多渠道筹资 提升结核病患者社会保障水平
汤胜蓝同样就医改政策提出建议，他认为目前我国在公立医院改革方面还没有很好做全面的的研究。从2009年医改以来，中国公立医院内部医生报酬支付机制没有根本性的改变，还是把每个科室的服务量、服务收入和医生护士收入挂钩。如果这种激励机制不改变，患者的经济负担就很难减轻。因此他建议要改进这些政策，规范医疗机构诊疗行为。此外，汤胜蓝建议，针对像结核病这样的传染病，希望医保也考虑一些特殊政策，比如取消耐多药结核病住院起付线及进一步降低或取消患者自付部分。
面对结核病患者经济负担高难题，汤胜蓝建议要进一步推动多渠道筹资，以患者实际需求为中心，提升对患者的社会保障水平。精准扶贫项目中，对于丧失劳动力，因病致贫患者，利用财政及慈善资金予以及时救助;对于耐多药/广泛耐药患者，在了解患者实际困难的基础上，制定个体化的补助方案。
毛宗福认为，不管是从社会还是从个人来讲，影响结核病负担的关键环节一是如何降低贫困人口的经济负担，使其能够治得起病;二是实施规范有质量的治疗，从而改变目前我国结核病“三低一高”的现状，这是减负增效的关键环节。
对此，毛宗福提出以下几点建议：一是倡导全民参与，形成社会共识，预防是最经济的手段。在社会形成共识基础上，要多方联动形成社会合力，争取“三早”，由被动变为主动，让患者及时获得高质量规范治疗，努力缩短疾病治愈周期，提高治愈率;二是要继续加大结核病综合防治财政投入和科研投入，完善综合防治指南规范标准，加强医保基金和临床质量监督，从而提高诊疗质量;三是建立适合结核病综合防治的卫生健康服务体系，充分利用互联网+技术网络，由地市结核病定点医院牵头，市县疾控专业部门参与，组建上下联动，基层社区参加的“专病医共体”，按人头和防治绩效付费;四是以医保基金统筹区为基本单元，整合多方资金，完善多层次衔接和全方位关爱保障体系;五是破除“一刀切”政策，完善医疗、医保和医药政策。六是创新国家药品集采模式，降低抗结核药物价格。